Minggu, 19 Desember 2010

Alat Bantu Dengar

     
      Alat bantu dengar merupakan suatu alat akustik listrik yang dapat digunakan oleh manusia dengan gangguan fungsi pendengaran pada telinga. Biasanya alat ini dapat dipasang pada bahagian dalam telinga manusia ataupun pada bagian sekitar telinga.

       Alat bantu dengar tersebut dibuat untuk memperkuat rangsangan bahagian sel-sel sensorik telinga bagian dalam yang rusak terhadap rangsangan suara dan bunyi-bunyian dari luar.

       Alat Bantu dengar tersebut merupakan sebuah alat elektronik yang menggunakan batere dimana dalam pemakaiannya terdapat mikrofon yang mengubah gelombang dari suara tersebut menjadi energi listrik yang kemudian diterima amplifier yang dapat memperbesar volume suara dan mengirimkannya pada speaker yang ada pada bagian dalam telinga.
         Jika ingin menggunakan alat Bantu dengar ini maka terlebih dahulu harus memeriksakan ambang pendengaran dengan alat yang dinamakan audiogram. Setelah itu barulah dapat ditentukan jenis dan model apa yang cocok digunakan untuk kasus kerusakan pendengaran yang dialami.
         ABD terdiri dari 3 komponen utama: mikrophon, amplifier dan speaker. ABD menerima suara melalui mikrophone yang mengubah sinyal suara menjadi sinyal listrik kemudian mengirimkannya ke amplifier. Amplifier meningkatkan kekuatan sinyal listrik dan mengirimkannya ketelinga pemakai ABD melalui speaker.


Beberapa model Alat Bantu Dengar (ABD) yang ada di pasaran
     Model ABD didasarkan pada bagaimana ABD tersebut diletakkan serta penguatan yang dibutuhkan. Umumnya ABD diletakkan dibelakang telinga dan dalam lubang telinga
  • Behind-the-ear (BTE) terdiri dari plastik atau casing tempat menyimpan komponen alat bantu dengar yang dirancang mengikuti struktur telinga belakang kemudian disambungkan dengan earmold atau cetakan telinga yang dipasangkan pada telinga bagian luar. Suara yang ditangkap dari ABD diteruskan ketelinga melalui earmold atau cetakan telinga.BTE umumnya digunakan semua umur mulai dari penurunan pendengaran ringan sampai dengan penurunan pendengaran berat.


  • In-the-ear (ITE) ABD yang dipasangkan dalam telinga bagian luar dan digunakan untuk penurunan pendengaran ringan sampai dengan berat. Beberapa ITE dilengkapi dengan fitur seperti telecoil. Telecoil adalah magnet lilitan magnet yang berfungsi untuk menangkap suara melalui melalui lilitan magnet tersebut bukan melalui mikrophon. Fitur ini memberikan kemudahan pemakai alat bantu mendengar untuk berbicara melalui telephon. Telecoil juga berfungsi untuk menangkap suara yang dikeluarkan oleh induction loop system. ITE umumnya tidak digunakan oleh anak-anak dan orangtua.
  • Canal ABD model terdiri dari dua model. In-the-canal (ITC) dipakai dalam lubang telinga. Dan completely-in-canal (CIC) hampir tidak terlihat dalam lubang telinga. Kedua model ini umumnya digunakan untuk penurunan pendengaran ringan sampai dengan penurunan pendengaran moderat. Karena kedua model ini kecil, mungkin akan agak sulit bagi sebagian orang untuk memakai dan melepaskannya. Model ini tidak mempunyai banyak tempat untuk batere dan fitur lainnya, seperti telecoil. Model ini tidak direkomendasikan untuk dipakai oleh anak-anak atau gangguan dengan sangat berat karena terbatasnya kemampuan penguatan yang dikeluarkan oleh kedua model ini.




Teknologi ABD berbeda-beda tergantung jenis proses. Ada dua perbedaan teknologi, analog dan digital.
        Analog, bekerja dengan merubah suara ke dalam sinyal listrik yang kemudian memperbesar sinyal listrik tersebut. Analog dirancang untuk berbagai derajat penurunan pendengaran. Untuk menyesuaikan seting atau konfigurasi yang tepat, Audiologist akan membantu untuk melakukan pemeriksaan sebelum fitting. Setelah derajat serta respon setiap frekuensi diketahui, selanjutnya audiologist akan melakukan perubahan dan disesuaikan dengan konfigurasi yang paling cocok dengan hasil pemeriksaan.
         Analog/Programmable umumnya mempunyai banyak program dan perubahan pada konfigurasi dilakukan oleh komputer. Pilihan program ini diperuntukkan untuk berbagai kondisi mendengar yang berbeda, misalnya tempat sepi, restoran, mall dll. Harga Analog biasanya lebih murah dibandingkan dengan Digital.
        Digital merubah suara kedalam kode angka, sama dengan kode angka yang terdapat pada komputer, sebelum melakukan pengerasan terhadap suara yang di tangkap. Karena kode tersebut menyimpan informasi mengenai frekuensi suara dan kekerasan suara, ABM teknologi ini mampu untuk diprogram beberapa frekuensi lebih keras atau lebih pelan dari yang lain. Sirkuit digital memberikan Audiologist flexibiltas dalam melakukan setingan pada ABM sesuai dengan kebutuhan pemakai ABM spesifik untuk kebutuhan mendengar ditempat tertentu. Teknologi ini juga mempunyai kemampuan untuk lebih fokus pada arah yang diinginkan oleh pemakai ABM. Teknologi digital ini bisa diterapkan pada berbagai model alat bantu mendengar..




       Mendengar dengan dua telinga terasa nyaman senyaman melihat dengan kedua mata kita. Mungkin anda tidak pernah membayangkan seseorang yang memakai kacamata hanya pada satu bagian mata saja dan membiarkan mata yang lainnya melihat dengan kondisi seperti apa adanya. Terlihat unik atau bahkan lucu karena kacamata yang biasanya mempunyai lensa pada keduabelah mata, ternyata hanya satu lensa saja.
       Hal ini sangat jarang terjadi, karena pada umunya ketika seseorang mengetahui bahwa dirinya mempunyai masalah pada kedua telinga, maka orang tersebut akan segera menyelesaikannya dengan membeli kacamata untuk kedua matanya, karena dengan kacamata sebelah, kita tidak akan merasa nyaman dan penglihatanpun tidak akan sejelas dan sejernih ketika memakai kacamata untuk kedua mata.


         Sama halnya dengan memakai alat bantu mendengar atau hearing aid. Seringkali penderita gangguan pendengaran tahu persis bahwa masalah pendengaran terdapat pada kedua telinganya, namun dengan keterbatasan pengetahuan dan mungkin dana, biasanya orang hanya memilih satu alat bantu mendengar untuk satu sisi telinga saja.
        Saat ini memakai dua alat bantu mendengar pada kedua telinga sudah menjadi kebutuhan bagi penderita gangguan pendengaran, bahkan pada tahun 1994, 65% pemakai alat bantu mendengar di Amerika telah memakai alat bantu mendengar pada kedua telinganya. Hal ini disebabkan mereka mendapatkan manfaat yang lebih dengan memakai alat bantu mendengar pada kedua telinga.

        Beberapa keuntungan atau manfaat menggunakan alat bantu mendengar pada kedua telinga :
Mampu mendengar lebih jelas
        Dalam kondisi tertentu, pemakai alat bantu mendengar pada kedua telinga akan merasa mendengar lebih jelas di bandingkan dengan memakai satu alat bantu mendengar. Hal ini disebabkan karena dengan dua telinga kita mempunyai kemampuan lebih untuk memprioritaskan mana suara yang ingin kita dengar dan mana suara yang tidak ingin kita dengar.
Kualitas suara menjadi lebih baik
        Mendengar dengan dua alat bantu mendengar akan menghasilkan kualitas suara yang lebih baik dibandingkan hanya memakai satu alat bantu mendengar saja. Dengan dua alat bantu mendengar kita akan dimudahkan untuk membedakan suara kecil-besar, frekuensi tinggi-rendah.
Arah suara terdengar lebih baik
         Seringkali terjadi kebingungan pada pemakai alat bantu mendengar bagaimana mereka menentukan arah suara yang benar, terkadang mereka akan memalingkan kepala ke kanan padahal suara berasal dari arah kiri. Hal ini umum terjadi pada penderita gangguan pendengaran bilateral yang hanya memakai alat bantu mendengar pada satu telinga saja. Hal ini disebabkan oleh berkurangnya kemamuan telinga dalam melakukan diskriminasi terhadap frekuensi, waktu capai suara ketelinga serta berkurangnya kemampuan membedakan suara dengan bising. Memakai alat bantu mendengar pada kedua telinga akan membantu anda mengembalikan sense anda dalam mendengar terfokus pada sumber suara, hasilnya anda tidak akan memalingkan kepala anda pada arah yang salah ketika suara terdengar.
Memperkecil suara denging Tinnitus
         Pemakaian alat bantu mendengar dapat memperkecil suara denging tinitus. Tinitus biasanya terjadi pada kedua telinga. Oleh karena itu, memakai alat bantu mendengar pada kedua telinga lebih efektif dari pada satu telinga. Dalam sebuah studi, 66% orang dengan gangguan tinitus melaporkan tinitus berkurang setelah memakai alat bantu mendengar pada kedua telinga dibandingkan dengan 13% yang merasa bahwa satu alat bantu dengar sudah cukup efektif.

Sekilas Info Terapi Lilin

       Terapi lilin telinga ( ear candle / candle spa) berasal dari suku Indian, penduduk asli Amerika. Lilin telinga terbuat dari sarang tawon dengan linen kualitas tinggi. Lilin telinga ini berbeda dengan lilin yang dikenal sehari-hari, yang terbuat dari parafin. Panjang lilin telinga 30 sentimeter dan berongga. Sampai saat ini hanya tersedia dua ukuran rongga, yakni 5/8 inci yang digunakan untuk terapi orang dewasa dan ukuran rongga 1/2 inci untuk anak-anak. Bahan terapi ini diimpor dari Amerika Serikat. Bentuknya meruncing dan diberikan tatakan bulat yang terbuat dari karton yang dilapisi alumunium foil, saat lilin itu dibakar. Di Indonesia lumayan, sudah ada wax candle Indonesia.

        Terapi dengan menggunakan lilin ( spa ear candle) ini sangat bermanfaat bagi kesehatan, khususnya pendengaran, dan bisa juga menyembuhkan sejumlah penyakit. Dari sekitar 5.600 pasien yang datang (ke candle spa) sejak pertengahan 2004 sampai saat ini, diketahui terapi telinga ( spa ear candle) bisa menyembuhkan penderita tuli, sekaligus mempertajam pendengaran, vertigo (sakit kepala yang berputar-putar), migrain (sakit kepala sebelah), mengatasi infeksi telinga tengah (otitis media), penyakit telinga berupa nanah kuning kental berbau busuk (congek), tinitus (telinga yang berdengung), sinusitis (infeksi di rongga hidung), serta insomnia (penyakit sulit tidur).

        Sebelum diterapi ( ear theraphy), telinga pasien diperiksa dengan alat bernama otoskop. Dengan alat ini bisa diketahui apakah di gendang telinga sudah menempel jamur, ada bisul atau radang, atau ada kotoran yang mengeras. Kalau di gendang telinga hanya ada jamur, bisul, atau radang, pasien bisa langsung diterapi.

        Tetapi kalau ada kotoran yang keras, ditetesi obat untuk melunakkannya, lalu diangkat, kemudian baru diterapi. Saat diterapi, pasien tidur dalam posisi miring-tegak lurus. Lalu, bagian lilin yang runcing (bagian ujung) dimasukkan ke lubang telinga dan bagian pangkalnya dibakar.

        Setiap menit, lilin yang sudah terbakar digunting, kemudian dibuang di baskom kecil berisi air. Selama terapi ada petugas yang memegang lilin tersebut. Setelah terapi berlangsung 15 menit, lilin yang masih menyala dengan sisa sekitar 5-7 sentimeter diangkat dari telinga, lalu digunting tepat di bawah api.

        Sisa lilin ear theraphy yang tidak terbakar dimasukkan ke dalam kantong plastik dan diberi kode untuk mengetahui lilin itu digunakan untuk terapi telinga kiri atau telinga kanan. Saat lilin dibakar timbul panas.

       Panas itu membuat tekanan udara di pangkal lilin menjadi rendah. Asap dari pembakaran lilin masuk ke seluruh ruang telinga. Dalam waktu tertentu (sekitar 7-10 menit) asap di dalam rongga telinga menjadi jenuh, kemudian terdesak keluar sambil membawa partikel-partikel (kotoran telinga/wax) yang berada di rumah siput (tymphani), serta jamur yang menutup gendang telinga. Dalam beberapa kasus, asap itu bahkan membawa bakteri dan jamur.

        Selain itu, ada juga serbuk berwarna putih kekuning-kuningan. Sebanyak 20 persen serbuk itu berasal dari lilin, sisanya adalah jamur yang ada di atas gendang telinga.

       Untuk terapi satu telinga dalam candle spa, digunakan minimal dua lilin dan maksimal tiga lilin. Lilin-lilin itu dibakar secara terus-menerus, tanpa jedah. Setelah diterapi, sisa lilin yang menempel di dinding telinga dibersihkan, kemudian rongga telinga dioles dengan antibiotik. Dengan berkembanganya iptek, wax candle Indonesia juga mengalami perkembangan yang mudah-mudahan bermanfaat dalam dunia kesehatan

TUNARUNGU

Pengertian Tunarungu


Tunarungu adalah seseorang yang mengalami kekurangan atau kehilangan kemampuan mendengar baiksebagian atau seluruhnya yag diakibatkan karena tidak berfungsinya sebagian atau seluruh alat pendengaran, sehingga ia tidak dapat menggunakan alat pendengaranya dalam kehidupan sehari-hari yang membawa dampak terhadap kehidupannya secara kompleks.
Sejumlah variabel (derajat, jenis, penyebab dan usia kejadiannya) berkombinasi di dalam diri seorang siswa tunarungu mengakibatkan dampak yang unik terhadap perkembangan personal, sosial, intelektual dan pendidikannya, yang pada gilirannya hal ini akan mempengaruhi pilihan gaya hidupnya pada masa dewasanya (terutama kelompok sosial dan pekerjaannya). Akan tetapi, sebagaimana halnya dengan kehilangan indera lainnya, ketunarunguan (terutama bila tidak disertai kecacatan lain) pada dasarnya merupakan permasalahan sosial dan tidak mesti merupakan suatu ketunaan (disability) kecuali jika milieu sosial tempat tinggal individu itu membuatnya demikian.



Karakteristik Tunarungu


Karakteristik Tunarungu dalam segi emosi dan social
1. Egosentrisme yang melebihi anak normal.
2. Mempunyai perasaan takut akan lingkungan yang lebih luas.
3. Ketergantungan terhadap orang lain
4. Perhatian mereka lebih sukar dialihkan.
5. Mereka umumnya memiliki sifat yang polos, sederhana dan tanpa banyak masalah.
6. Mereka lebih mudah marah dan cepat tersinggung.


Klasifikasi Ketunarunguan Berdasarkan Penyebabnya

1. Conductive loss, yaitu ketunarunguan yang terjadi bila terdapat gangguan pada bagian luar atau tengah telinga yang menghambat dihantarkannya gelombang bunyi ke bagian dalam telinga.

2. Sensorineural loss, yaitu ketunarunguan yang terjadi bila terdapat kerusakan pada bagian dalam telinga atau syaraf pendengaran yang mengakibatkan terhambatnya pengiriman pesan bunyi ke otak.

3. Central auditory processing disorder, yaitu gangguan pada sistem syaraf pusat proses pendengaran yang mengakibatkan individu mengalami kesulitan memahami apa yang didengarnya meskipun tidak ada gangguan yang spesifik pada telinganya itu sendiri. Anak yang mengalami gangguan pusat pemerosesan pendengaran ini mungkin memiliki pendengaran yang normal bila diukur dengan audiometer, tetapi mereka sering mengalami kesulitan memahami apa yang didengarnya.

Seorang anak dapat juga mengalami kombinasi bentuk-bentuk ketunarunguan tersebut.


Banyak orang menyebut mereka yang kehilangan pendengarannya sebagai seorang tunarunguwicara. Sebenarnya istilah ini seharusnya hanya digunakan bagi mereka yang lahir tanpa bisa mendengar atau yang kehilangan pendengarannya sebelum mereka belajar bicara. Kehilangan pendengaran bisa disebabkan oleh banyak hal. Dapat karena penyakit, luka parah pada kepala, atau karena ada yang tidak beres dengan telinga bagian dalam.

Mengapa seorang tunarungu tidak dapat berbicara? Penyebabnya hampir selalu karena mereka tidak pernah mendengar kata-kata yang diucapkan. Padahal, hampir semua anak tunarungu dengan kepandaian normal, dapat belajar berbicara kalau mereka mendapatkan pendidikan khusus.
Para tunarungu bisa diajari untuk mengungkapkan ide-idenya melalui bahasa isyarat, ekspresi wajah dan abjad jari. Sekarang ini, orang tunarunguwicara juga diajari untuk mengerti apa yang diucapkan pada mereka, bahkan juga berbicara pada diri sendiri. Mereka belajar bicara dengan mengamati gerakan bibir si pembicara, dan dengan meraba gerakan pada bibir dan organ vokal gurunya dan meniru gerakan itu.

Bahasa isyarat

Bahasa isyarat adalah bahasa yang mengutamakan komunikasi manual, bahasa tubuh, dan gerak bibir, bukannya suara, untuk berkomunikasi. Kaum tunarungu adalah kelompok utama yang menggunakan bahasa ini, biasanya dengan mengkombinasikan bentuk tangan, orientasi dan gerak tangan, lengan, dan tubuh, serta ekspresi wajah untuk mengungkapkan pikiran mereka.

Bertentangan dengan pendapat banyak orang, pada kenyataannya belum ada bahasa isyarat internasional yang sukses diterapkan. Bahasa isyarat unik dalam jenisnya di setiap negara. Bahasa isyarat bisa saja berbeda di negara-negara yang berbahasa sama. Contohnya, Amerika Serikat dan Inggris meskipun memiliki bahasa tertulis yang sama, memiliki bahasa isyarat yang sama sekali berbeda (American Sign Language dan British Sign Language). Hal yang sebaliknya juga berlaku. Ada negara-negara yang memiliki bahasa tertulis yang berbeda (contoh: Inggris dengan Spanyol), namun menggunakan bahasa isyarat yang sama.

Untuk Indonesia, sistem yang sekarang umum digunakan adalah Sistem Isyarat Bahasa Indonesia (SIBI) yang sama dengan bahasa isyarat America (ASL - American Sign Language).

PERAWATAN DAN PEMELIHARAAN ALAT BANTU DENGAR

Alat Bantu Dengar adalah barang elektronik yang sangat kecil dan sensitif. Oleh karenanya, penting untuk merawat alat bantu dengar dengan hati-hati.

Perawatan yang teratur dan hati-hati dapat memperpanjang masa guna alat bantu dengar serta membantu si pengguna untuk mendapatkan keuntungan maksimal dari alat bantu dengar.

Penyebab kerusakan pada ABD:
• Keringat & Air
• Panas, lembab dan bahan kimia
• Jatuh atau terbentur benda keras
• Cairan kimia dari baterei
• Kotoran telinga

Peralatan perawatan ABD:
• Kuas kecil
• Blower
• Tissue/lap bersih
• Cutton buds
• Sabun
• Drying Kit

Perawatan ABD harian:
• Membersihkan badan ABD
Setiap selesai memakai lakukan hal berikut:
- sebaiknya lepaskan baterei ABD dari tempatnya
- lap seluruh permukaan ABD dengan lap halus kering atau dengan tissue kering
- pastikan keringat dan air tidak menempel pada badan ABD
- jangan gunakan hair dryer untuk mengeringkan ABD

• Membersihkan lubang microphone
- sebaiknya lepaskan baterei ABD dari tempatnya
- ambil kuas kecil yang bersih
- bersihkan lubang microphone dengan menggunakan kuas kecil

• Membersihkan earmould dan earhook
- lepas selang earmould dari ABD
- basuh earmould dengan air hangat dan sabun
- bilas earmould dengan air
- keringkan earmould (agar hasil lebih baik gunakan blower)
- pastikan earmould sudah kering sebelum dipasangkan lagi ke ABD

• Membersihkan tempat baterei
- buka tempat baterei
- lepaskan baterei dari tempatnya
- ambil cotton bud yang bersih
- bersihkan dengan perlahan tempat baterei dengan cotton bud

• Membersihkan battery contact
- buka tempat baterei
- lepaskan baterei dari tempatnya
- secara perlahan, bersihkan battery contact dengan cotton bud yang bersih
- jangan menggunakan cairan apapun untuk membersihkan battery contact

Penyimpanan:
• Simpan ABD pada tempat yang sejuk dan kering
• Jauhkan atau lindungi ABD dari panas yang berlebih
• Simpan ABD pada tempat yang sulit dijangkau anak-anak ataupun binatang peliharaan
• Lepas ABD ketika menggunakan produk perawatan rambut (hair tonic/hair lotion)
• Buka tempat baterei dan simpan ABD pada kotaknya
• Gunakan kotak yang disediakan atau disarankan

Drying Kit, terdiri dari:
• Kapsul yang berfungsi menyerap dan membuat kering ABD pada kondisi lembab
• Box drying berfungsi untuk menyimpan ABD

Service Berkala:
• Dilakukan di pusat pelayanan audiologi
• Dilakukan maksimal 4 bulan sekali

DAFTAR TEMPAT TERAPI

Terapi Wicara – Sasana Bina Wicara
Jl. Kramat VII No. 27, Ph. 3140636

Yayasan Jambangan Kasih
Jl. Kramat VI no. 44, Ph. 3909175


Terapi Wicara & Bahasa – Sinar Hati
Cipinang Timur Raya No. 61 Jakarta Timur
Ph. 4754439

Yayasan Rahmah (Terapi Wicara)
Jl. Angin Mamiri 236 Depok II Tengah
Ph. 7706885

Pusat Terapi “Kasih Mama”
Jl. Irian Jaya No. 106 Depok I
Ph. 7755440, HP: 0812-9242776

TLPA “ Pelita Hati”
Jl. Brawijaya No. 15 Kebayoran Baru Jaksel
Ph/Fax. 72798747


SARANA PUSAT TERAPI TERPADU
Tempat terapi untuk anak berkebutuhan khusus, diantaranya terapi okupasi, terapi wicara, terapi auditori, dan terapi osteopati
Graha Simatupang Tower II Blok A & D Lt.3, Jl. Jend. TB Simatupang Kav.38, Jakarta Selatan.
Tel. (021) 782 7980
www.saranaku.com


Smart Kid
Klinik Perkembangan Anak dan Kesulitan Belajar
Jl. Tomang Raya No.25 Jakarta Barat. Tel. (021) 569 66747 ,569 66748,
Puri Sentra Niaga Blok T1-35, Puri Indah Jakarta Barat. Tel. (021) 582 02928

Terapi Wicara Sayang Anak
Klinik gangguan Bicara Jl. Kecapi II/2, Kemang Timur, Jakarta Selatan, Tel. (021) 718 2667

Klinik Wicara Sasana Husada
Klinik untuk anak yang mengalami gangguan atau keterlambatan bicara
Jl. Kyai Maja No.19,Kebayoran Baru, Jakarta Selatan. Tel. (021) 722 2710

Klinik Tumbuh Kembang dan Pusat Fisioterapi
Child Growth & Development Center,Klinik konsultasi dan terapi untuk anak
Praktek pada hari Selasa, Medika Plaza International Clinic ,Kartika Chandra Hotel Lt.3.
Jl. Gatot Subroto kav.18-20, Jakarta Selatan. Tel. (021) 525 1207

Dr. Soedjatmiko SpA(K), MSi.,
Dokter Tumbuh kembang anak Cikal Sehat-Sehat Jl. Kemang Raya No.70, Jakarta Selatan.
Tel. (021) 718 1387

Kitty Centre
Pusat terapi wicara, okupasi dan fisioterapi, serta sekolah khusus autisme,
Pertokoan Bona Indah A2/A10, Jl.Karang Tengah Raya, Jakarta Selatan Tel. (021) 765 5129

RS Khusus Bedah & THT Proklamasi
Jl. Proklamasi No. 43 Jakarta Pusat 10320 Telp : +62-21-3900002 (Hunting) Fax : +62-021-3900947
www.rs-proklamasi.co.id/


Klinik Pela
Jl. Pela No. 9, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan
www.klinikpela9.com/

http://klinikmaya.tripod.com/
http://pelangilazuardi.tripod.com/
www.senopatikidscenter.blogspot.com
www.tootiekidzcenter.blogspot.com
www.dunia-ibu.org/docs/terapiwicara.doc
www.infoterapi.com/


 
Powered by Blogger